ubezpieczenia@lotoccy.pl • 12 274 16 28 lub 12 274 20 15
U NAS OPŁACISZ: rachunki za gaz, prąd, wodę, telefon i wszelkie inne płatności! ( 1,50zł )
zamow-rozmowe

Imię i nazwisko

Numer telefonu

Kontakt w sprawie:
 Ubezpieczenie Kredyt / Leasing Inne

×

Imię i nazwisko

Numer telefonu

Adres e-mail

Skan dowodu

Skan aktualnej polisy

Uwagi

Rozwiąż równanie
9 dodać 2 równa się 

×

Imię i nazwisko

Numer telefonu

Adres e-mail

Numer PESEL

Rodzaj pojazdu

Marka pojazdu

Typ / model

Pojemność

Rok produkcji

Kod pocztowy

Rodzaj ubezpieczenia
 Nowe (pojazd zakupiony) Wznowione

Poprzedni ubezpieczyciel (dot. ubezpieczenia wznowionego)

Łączny okres opłacania ubezpieczenia w ostatnich 5 latach

Okres posiadania prawa jazdy

Współwłaściciel pojazdu
 Tak Nie

Wiek współwłaściciela

Szkoda z OC w ostatnim roku
 Tak Nie

Szkoda z OC w ostatnich 3 latach
 Tak Nie

Szkoda z AC w ostatnim roku
 Tak Nie

Szkoda z AC w ostatnich 3 latach
 Tak Nie

Czy posiadasz dziecko do 12 roku życia?
 Tak Nie

Czy opłacasz podatek rolny?
 Tak Nie

Czy posiadasz ubezpieczenie majątkowe?
 Tak Nie

W jakim towarzystwie opłacasz ubezpieczenie majątkowe

Wysokość składki za ubezpieczenie majątkowe

Uwagi

Rozwiąż równanie
7 dodać 2 równa się 

×