Imię i nazwisko
Numer telefonu
Kontakt w sprawie: UbezpieczenieKredyt / LeasingInne
Adres e-mail
Skan dowodu
Skan aktualnej polisy
Uwagi
Rozwiąż równanie1 dodać 5 równa się
Numer PESEL
Rodzaj pojazdu ---osobowyciężarowy do 3,5tciężarowy pow. 3,5tinny (w uwagach proszę dopisać jaki)
Marka pojazdu
Typ / model
Pojemność
Rok produkcji
Kod pocztowy
Rodzaj ubezpieczenia Nowe (pojazd zakupiony)Wznowione
Poprzedni ubezpieczyciel (dot. ubezpieczenia wznowionego)
Łączny okres opłacania ubezpieczenia w ostatnich 5 latach Rok2 lata3 lata4 lata5 lat
Okres posiadania prawa jazdy Do 3 latPowyżej 3 lat
Współwłaściciel pojazdu TakNie
Wiek współwłaściciela
Szkoda z OC w ostatnim roku TakNie
Szkoda z OC w ostatnich 3 latach TakNie
Szkoda z AC w ostatnim roku TakNie
Szkoda z AC w ostatnich 3 latach TakNie
Czy posiadasz dziecko do 12 roku życia? TakNie
Czy opłacasz podatek rolny? TakNie
Czy posiadasz ubezpieczenie majątkowe? TakNie
W jakim towarzystwie opłacasz ubezpieczenie majątkowe
Wysokość składki za ubezpieczenie majątkowe
Rozwiąż równanie7 dodać 4 równa się
